J’ai l’impression que ce n’est pas du vent, et maintenant?

En tant que gestionnaire de sinistres, votre objectif est de répondre au mieux aux besoins du client et de régler efficacement les sinistres conformément aux conditions de la police d’assurance. Votre connaissance et votre expertise sont essentielles à cet égard. Vous devez donc connaître les conditions de la police, les aspects juridiques, ainsi que les lois et règlements pertinents, tout en restant informé des dernières évolutions du secteur. De plus, vous devez être capable d’enquêter sur les faits, de déterminer correctement la cause et l’étendue du sinistre, et de prendre les bonnes décisions. Mais que faire si vous avez des doutes sur une déclaration de sinistre ? Comment gérez-vous une telle situation ? Et que pouvez-vous faire en tant que gestionnaire de sinistres si vous êtes confronté à une tentative délibérée de tromper l’assureur ?

Lors d’une réunion de l’équipe à laquelle tous les gestionnaires de sinistres de Van Ameyde Interim Professionals étaient présents, l’accent a été mis sur le sujet de la fraude. Que vous soyez gestionnaire de sinistres incendie, responsabilité civile ou automobile, vous pouvez être confronté à des cas de fraude dans tous les types de sinistres. Étant donné qu’il est primordial d’agir de manière intègre et éthique, de prendre en compte les intérêts de toutes les parties concernées et de respecter les codes de conduite et les directives en vigueur, il est également important en tant que gestionnaire de sinistres de savoir comment réagir en cas de doute.

Peter Knijp, avocat et associé chez Stadermann Luiten, nous a expliqué lors de sa session comment aborder cette situation en tant que gestionnaire de sinistres. Voici quelques conseils pour vous en tant que gestionnaire de sinistres :

1. Assurer une documentation correcte et complète

Assurez-vous d’avoir une documentation correcte et complète Recueillez les informations et les documents disponibles concernant le sinistre, tels que les déclarations de sinistre, les photos et les témoignages. Documentez également les circonstances inhabituelles ou suspectes que vous remarquez. Analysez les informations disponibles et identifiez les incohérences.

2. Discutez de vos préoccupations

Partagez vos préoccupations Il est essentiel en tant que gestionnaire de sinistres de partager vos préoccupations avec un collègue senior, votre supérieur hiérarchique ou le service de lutte contre la fraude en cas de dossiers complexes ou de doutes. Expliquez pourquoi vous ressentez un fort malaise et quels sont les aspects qui vous préoccupent.

3. Consulter les sources internes

Consultez les ressources internes Travaillez avec vos collègues qui ont peut-être une meilleure compréhension du domaine de l’assurance ou de l’expérience en matière d’enquêtes sur la fraude. Ils vous aideront à analyser la situation et à évaluer les risques potentiels.

4. Suivre les politiques de l’organisation

Suivez la politique de l’entreprise Chaque organisation dispose de directives et de procédures pour traiter les cas de fraude. Consultez les règles internes et, si possible, transférez le dossier à l’équipe de lutte contre la fraude. Ils pourront coordonner les prochaines étapes.

Si finalement il s’avère qu’il y a fraude, des mesures peuvent être prises, telles que l’arrêt du processus d’indemnisation, le recouvrement des frais de traitement versés ou des mesures plus sévères, comme le dépôt d’une plainte ou la déclaration de l’incident dans des registres. Selon l’Association néerlandaise des assureurs, environ 12 000 personnes sont prises en flagrant délit de fraude à l’assurance chaque année. C’est pourquoi le rôle d’un gestionnaire de sinistres, ainsi que sa connaissance, son expertise et la documentation appropriée, sont extrêmement importants.